Información del Paciente
Nombres
Apellidos
Carnet de Identidad

Edad
Genero
Peso

Talla
Edad
Edad

Teléfono
Dirección
Departamento

INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Fecha del Evento Adverso

Inicio del evento adverso con relación a la administración de el(los) medicamento sospechoso(s):
 Inmediata Dentro de: Minutos Horas Días Semanas Meses

Descripción del Evento Adverso (*) - Signos y Sintomas

Historia Clínica

Ubicación del Paciente
Dirección
Teléfono
Zona

Sexo
 Masculino Femenino
Peso
Talla

Médico Tratante
Especialidad

Embarazo
 No Si Desc.
Lactancia
 No Si Desc.

EFECTOS DESCRITOS
Efectos Cardiovasculares
 Bradicardia Hipertensión Palpitaciones
Efectos Respiratorios
 Broncoespasmo Congestión Nasal Depresión Respiratoria Tos
Efectos SNC
 Alucinaciones Cefalea Fatiga Hipertermia Insomnio Neurótico Sedación Tinitus
 Ansiedad Desorientación Hiperactividad Inconsciencia Irritabilidad Parestesia Temblor Vértigo
Efectos Gastrointestinales
 Nauseas Vomitos Dolor Abdominal Diarrea Sequedad Bucal Sialorrea Molestias Epigástricas Constipación Melena